Ein anonym veröffentlichter CIRS-Fall auf dem Portal „Mehr Patientensicherheit“ zeigt, wie wichtig gut sichtbare Informationen im Reha-Alltag sind. Eine Patientin berichtet dort von einer Ultraschall-Narbenbehandlung während einer stationären Rehabilitation, obwohl sie bei der Aufnahme auf einen implantierten Herzschrittmacher hingewiesen und den Schrittmacherausweis vorgelegt hatte. Erst während des Behandlungsverlaufs sei die Therapie abgebrochen worden, weil sie bei Menschen mit Herzschrittmacher kontraindiziert sein könne.
Der Fall macht ein zentrales Thema der Patientensicherheit deutlich: Sicherheitsrelevante Informationen müssen nicht nur dokumentiert werden, sondern auch dort sichtbar sein, wo Entscheidungen getroffen und Therapien durchgeführt werden.
CIRS steht für „Critical Incident Reporting System“. Diese Berichts- und Lernsysteme sollen helfen, kritische Ereignisse, Beinahe-Fehler oder sicherheitsrelevante Erfahrungen auszuwerten und daraus Verbesserungen abzuleiten.
Gerade in der Rehabilitation ist diese Perspektive wichtig. Reha-Behandlungen werden häufig von multiprofessionellen Teams geplant und durchgeführt. Ärztliche, therapeutische, pflegerische und psychosoziale Informationen müssen zusammengeführt werden. Wenn relevante Diagnosen, Implantate, Risiken oder Kontraindikationen im Behandlungsalltag nicht ausreichend sichtbar sind, können daraus vermeidbare Risiken entstehen.
CIRS steht für Critical Incident Reporting System. Gemeint ist ein Berichts- und Lernsystem für kritische Ereignisse, Beinahe-Fehler oder sicherheitsrelevante Erfahrungen in der Versorgung. Wichtig ist: Ein CIRS dient nicht der Schuldzuweisung. Im Mittelpunkt steht die Frage, was aus einem Ereignis gelernt werden kann, damit ähnliche Risiken künftig früher erkannt und vermieden werden. Für Reha-Einrichtungen kann das zum Beispiel bedeuten: Hinweise auf Implantate, Medikamente, Kontraindikationen oder besondere Risiken müssen so dokumentiert und weitergegeben werden, dass sie im Behandlungsalltag zuverlässig sichtbar sind.
Patientensicherheit braucht klare Abläufe:
Patient:innen sollten zudem verständlich darüber informiert werden, welche Angaben für ihre Behandlung relevant sind und an wen sie sich bei Fragen oder Unsicherheiten wenden können. Auch Hinweise und Rückfragen von Patient:innen zu relevanten Vorerkrankungen, Implantaten oder Medikamenten können eine zusätzliche Sicherheitsebene darstellen. Sie ersetzen jedoch nicht die Verantwortung der Einrichtung, relevante Informationen systematisch zu erfassen, weiterzugeben und vor einer Behandlung zu prüfen.
Im REHAPORTAL ist Patientensicherheit eine eigene Qualitätsdimension . Bewertet werden unter anderem Maßnahmen zum Risikomanagement, Vermeidung von Medikationsfehlern, zur Aufklärung, zum Beschwerdemanagement, zum Umgang mit Notfällen sowie zur Besprechung kritischer Ereignisse in Fallkonferenzen.
Der veröffentlichte CIRS-Fall zeigt damit beispielhaft: Patientensicherheit entsteht nicht allein durch einzelne Maßnahmen, sondern durch verlässliche Kommunikation, sichtbare Informationen und gemeinsames Lernen aus kritischen Situationen.