Medikationsfehler, Patientenverwechslungen oder aktuelle Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Versorgung von Covid‐19‐Patienten – in Krankenhäuser und Rehakliniken kommt es immer wieder in einzelnen Fällen zu Fehlern in der Patientenbehandlung. Oft können gravierende Fehler und damit Schädigungen so gerade noch verhindert werden. Manchmal leider nicht. Die Sicherheit der Patienten zu erhöhen und Prozesse in Gesundheitseinrichtungen zu optimieren ist das Kernanliegen des Aktionsbündnis Patientensicherheit in Berlin.
Viele Jahre lang hat das APS bereits Checklisten herausgegeben, Tools für das Risikomanagement mit herausgegeben, wissenschaftliche Studien begleitet und Handlungsempfehlungen für Experten und Patienten veröffentlicht. Im Mai 2020 gibt es nun eine weitere Handlungsempfehlung: „Empfehlung zur Implementierung und Durchführung von Fallanalysen“ in einer Lang- und Kurzfassung.“
Die Analyse kritischer und unerwünschter Ereignisse und aufgetretener Schäden sowie die Ableitung und Umsetzung von Präventionsmaßnahmen gehören als Teil des Risikomanagements zu den Methoden und Instrumenten des Qualitätsmanagements, zu deren Anwendung eine Verpflichtung besteht. Dabei wird das Verfahren der Fallanalyse in einer Einrichtung explizit implementiert, bevor Fallanalysen durchgeführt werden, denn es sind eine Reihe rechtlicher, institutioneller und personeller Rahmenbedingungen zu berücksichtigen und in der Organisation zu vereinbaren.
Die Entdeckung von Fehlerquellen allein reicht jedoch zur Verbesserung der Patientensicherheit nicht aus. Man muss die Ereignisse strukturiert untersuchen, um statt oberflächlichen Erklärungsversuchen die systematischen Ursachen für Patientenrisiken herauszufinden.
Auch, wenn in der aktuellen Zeit unter Corona einige regelhafte Maßnahmen und Überprüfungen reduziert werden mussten, damit sich die Pflegekräfte, Ärzte und das gesamte Klinikpersonal auf die geänderten Umstände konzentrieren und die Patientenversorgung sicherstellen konnten, so dürfen Instrumente des Risikomanagements und der Patientensicherheit dennoch nicht zu kurz kommen. Mit dieser Handlungsempfehlung sollen die Kliniken ganz besonders dazu befähigt werden, zügig und praxisnah in eine Überprüfung kritischer Ereignisse einzusteigen und damit schnell Abhilfe leisten zu können.
